En situaciones en las que la vida de una persona esté en alto riesgo, el personal de enfermería debe tener muy claro como actuar. Por ello existe un protocolo que define la valoración del paciente crítico con el esquema de "Valoración primaria ABCDE". En este se puede valorar todo lo que suponga un riesgo inmediato para la vida del paciente, pudiendo estabilizarlo lo antes posible, minimizando las complicaciones puedan surgir.
La "A" es la inicial de la frase "Abrir la vía aérea". En este primer contacto deberemos garantizar la apertura de la vía aérea comprobando su permeabilidad, con la maniobra frente-mentón y la elevación mandibular. Si existe sospecha de lesiones cervicales, se deberá colocar un collarín, o en su lugar realizar una sujeción bimanual si es preciso. Asimismo, en le caso de que el paciente se encuentre inconsciente o incapaz de realizar correctamente la función respiratoria, deberemos ayudarle mediante la colocación de una cánula de güedel.
Por otra parte, la "B" hace referencia a "Ventilación y respiración". En esta valoraremos primero la presencia de respiración, y si existe, la función respiratoria del paciente. Nos fijaremos en la frecuencia respiratoria (un paciente agitado tiende a hiperventilar), la simetría torácica, presencia de cianosis (signo de hipoxemia), el uso de músculos accesorios (indicativo de dificultad respiratoria), la presencia de ruidos extraños, y la pulsioximetría. A mayores, deberemos identificar o descartar patologías evidentes, como por ejemplo en caso de neumotórax a tensión, la tráquea se vería desplazada.
En la "C" correspondería la valoración de la circulación, es decir tendremos que identificar y controlar las hemorragias y valorar el estado circulatorio global. Para ello mediremos la frecuencia y ritmo cardíacos, los pulsos periféricos y central, comprobar el relleno capilar (normal < 2seg), y la observación de alteraciones en piel y mucosas. Por último, en este apartado incluiríamos la temperatura, ya que la hipotermia puede significar una pérdida excesiva de sangre.
La "D" se relaciona con el "Estado de consciencia", en el cual una vez solucionadas las primeras incidencias, deberemos comprobar que tan consciente se encuentra nuestro paciente. Para ello deberemos comprobar los distintos factores que puedan interferir en la comunicación, la capacidad de respuesta y otras lesiones que se hayan podido dar. Deberemos observar la apertura de los ojos, el contenido del discurso, y los movimientos de ambos lados. Asimismo estimularemos al paciente mediante órdenes verbales, gritando una orden, y si es necesario por estimulación física, generando dolor mediante la presión en zonas sensibles como la punta de los dedos, el trapecio o el arco supraorbitario. Para llevar a cabo esta acción, existe material de ayuda como por ejemplo la sigla de fácil memorización AVDN (Alerta, Respuesta Verbal, Respuesta Dolor, Nada), o la Escala de coma de Glasgow gracias a la cual podemos hacernos una idea objetiva del estado del paciente. A mayores valoraremos las pupilas, su tamaño, reactividad y simetría, ya que signos como la anisocoria son claros indicios de daño cerebral. Junto con todo esto es ahora cuando deberemos realizar una glucemia, ya que la hipoglucemia puede ser la causa de la inconsciencia y debe tratarse precozmente para prevenir complicaciones mayores.
Por último, la "E" es la "Exposición". Se le quitará toda la ropa al paciente para evaluar las lesiones existentes y la existencia de aquellas que quizás no hayamos identificado todavía. Deberemos ser precavidos y comprobar que se mantiene el calor corporal previniendo la hipotermia.
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